Obrolan Pasien Seputar Kesehatan

Wednesday, September 9, 2015

Operasi Pasang Pen Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan?

Seseorang mengeluhkan, anaknya jatuh saat memanjat pohon dan terjatuh sehingga mengalami patah tulang, ketika dibawa ke rumah sakit, dokter menyarankan operasi pasang pen, namun biaya operasi saja yang ditanggung BPJS Kesehatan, sedangkan pen harus beli sendiri. Apakah benar operasi pasang pen tidak ditanggung BPJS?

Tanggapan:
Dalam kasus ini, operasi pasang pen dapat ditanggung BPJS Kesehatan (kecuali kasus kecelakaan lalu lintas maka harus berurusan dengan Jasa Raharja).

Plafon BPJS mencakup semua termasuk biaya pen. Sayangnya kalau di RS tipe D atau C jika plafon memang tidak mencukupi bisa dirujuk ke RS tipe B. Kalau hanya operasi pasang pen kasus-kasus sederhana, RS tipe C masih bisa.

Berikut ada cerita langsung dari dokter spesialis orthopedi pelaku pelayanan:

Dr Rudy Kwang SpOT: JKN-BPJS Kesehatan

(6 Juni 2015)

Sedikit berbagi cerita tentang pengalaman pribadi saya berhubungan dengan BPJS di RSUD tipe B dan RS Swasta tipe C selama 6 bulan ini.

Ditengah hujatan2 masyarakat dan TS terhadap BPJS, dan di tengah sedemikian banyaknya kekurangan, ketidaksempurnaan BPJS, saya merasa sangat-sangat terbantu dengan adanya BPJS.
Sebagai dokter orthopedi yang harus menggunakan implan atau alat2 lain yang harganya tidak murah, saya tidak perlu lagi membebani pasien sepeserpun.

Terlebih lagi bekerja di RSUD tipe B. Saya bisa menggunakan berbagai implan mahal, bahkan seringkali menggunakan jenis titanium, yang untuk pasien umum mungkin harus membayar setidaknya > 10 juta, atau operasi ganti sendi yang harga prosthesisnya bisa 20-40 juta, semua bisa saya lakukan, tanpa harus menarik biaya lagi ke pasien.

Bahkan untuk RS Swasta tipe C. Iya.. RS Swasta tipe C.

Saya tidak pernah menarik tambahan biaya sedikitpun untuk pemasangan implan/bahkan operasi ganti sendi sekalipun, meskipun banyak RS Swasta lain yang meminta tambahan biaya diluar regulasi (tambahan biaya melebihi selisih INA CBG kalau pasien naik kelas). Saya juga tidak pernah dengan sengaja memotivasi pasien untuk naik kelas hanya supaya klaim naik.

Memang, saya harus sedikit "legowo" ketika melakukan operasi2 pemasangan implan dengan plafon yang kecil di RS tipe C, tapi saya bisa melakukan subsidi silang sendiri, karena beberapa operasi yang tidak membutuhkan pemasangan implan mahal bisa menghasilkan klaim yang lumayan besar. Hal ini bisa saya lakukan karena saya juga belajar bagaimana melakukan koding INA CBG dengan benar.

Masalah dengan verifikator BPJS? banyak dan sering.

Tapi saya selalu memilih untuk menghindari konflik, dan berusaha menjalin komunikasi sebaik mungkin dengan mereka. Terkadang ketemu jalan buntu, klaim tidak terbayarkan karena masalah administrasi atau masalah2 lain.. ya meski sedikit jengkel dan sakit hati karena jerih payah kita tidak dihargai, tapi setidaknya pasien sudah terlayani, dan sudah menjalani pengobatan. Saya berusaha legowo saja. Saya memilih untuk tidak menghabiskan energi secara frontal/ekstrim berselisih dengan verifikator.

Ada satu pengalaman yang baru terjadi 1 bulan lalu. Sepuluh tindakan operasi saya di RS Swasta tipe C dengan nilai klaim INA CBG > 100 juta di "pending claim". Pending claim ini artinya dokter verifikator tidak berani memverifikasi suatu kasus, namun juga tidak membatalkan klaimnya. Kasus tersebut akan dibawa ke Dewan Pertimbangan Medis untuk kemudian diputuskan apakah layak klaim atau tidak (dengan jangka waktu sampai 2 tahun). Terima kasih untuk @dr Tonang Dwi Ardyanto atas segala informasinya mengenai hal ini, karena saat itu saya yg kebingungan mendapatkan pencerahan dari beliau.

Pending claim pada tindakan operasi saya itu terjadi karena saya menulis diagnosis primer dan skunder di case mix.

Padahal saya menulis diagnosis primer/skunder itu dengan dukungan data2 X Ray, Laboratorium, bahkan foto klinis dengan kamera hp. Misal ada kasus ruptur arteri tibialis anterior dan open fraktur tibia. Maka sebelum operasi, durante operasi, bahkan saat repair arteri pun saya ada foto klinisnya. Ini memang kebiasaan yang saya lakukan sejak saya PPDS.

Dengan berbekal ini semua, saya maju ke verifikator. saya tunjukkan semua data pasien, berikut foto x ray dan foto klinis yang terdokumentasi di HP saya. Syukurlah dokter verifikator memberikan kemudahan, dan memberi solusi dengan meminta clinical pathway untuk kasus2 saya tersebut. Beruntunglah saya ketika PPDS, saya sudah pernah membuat PPK dan clinial pathway untuk kasus2 Orthopedi secara lengkap dalam rangka akreditasi RS saat itu. AKhirnya happy ending, semua tindakan operasi tersebut dilayakkan oleh verifikator tanpa harus claim pending.

Harus saya akui, plafon BPJS untuk banyak penyakit terlalu rendah, dan akibatnya pasien seringkali mengalami kesulitan untuk mendapatkan pengobatan yang sesuai guideline, dan dokter juga harus rela mendapatkan imbalan yang "relatif kurang layak". Terkadang kalau saya pikir lagi, tindakan bedah itu membawa resiko besar.. mulai dari dead on table, atau infeksi yang menjadi momok utama operasi pemasangan implan.. itu semua DPJP yang menanggung, bukan pihak manajemen RS, namun dengan seenaknya terkadang mereka mengajukan perubahan formulasi pembagian jasa medis. Dan banyak lagi keluhan2 lain.

Tapi... saya sangat menyadari bahwa realitanya sekarang ini BPJS telah berjalan, dan di tengah rasa "sakit hati" bekerja di RSUD dengan berbagai problematikanya... saya tidak punya pilihan lain selain "nrimo"/"legowo". Bukan pasrah ya..

Tapi, sedikit terinspirasi kata-kata @dr Tonang: pahami aturan/regulasinya, identifikasi masalahnya, dan pelan2 kita cari solusinya..

Saya pelajari mendalam ICD 9 dan 10, dan program INA CBG, meminimalkan terjadinya under-claimed dengan tetap berpegang pada guideline.. saya lengkapi "bekal" saya untuk "melawan" verifikator dengan selalu melengkapi rekam medis paling tidak 2x24 jam setelah pasien pulang. Saya menjadi sedikit dari sekian banyak dokter yang menulis sendiri diagnosis beserta ICD 9 dan 10 di case mix. Dan semua data2 penunjang mulai dari x ray, foto klinis, foto durante operasi, semua saya simpan dengan baik. Sehingga ketika terjadi suatu masalah, saya bisa meminimalisir "kerugian".

Semoga bermanfaat.

Ilustrasi operasi pasang pen dengan BPJS Kesehatan

7 Juni 2015:

Melanjutkan posting saya sebelumnya.

Kebiasaan saya untuk selalu memiliki dokumentasi selengkap mungkin untuk semua pasien saya, selain untuk evaluasi perkembangan penyakit pasien, juga untuk melindungi diri saya seandainya suatu saat ada pertanyaan dari BPJS.

Menurut saya, program INA CBGs memiliki banyak kelemahan. Contoh. Pada kasus open fraktur radius ulna grade III C, dengan trauma pada arteri. Diagnosis yg ditulis di case mix:
1. Open fr radius ulna. 2. Ruptur arteri ulnari.
Tindakan: 1. External fixasi radius. 2 Repair arteri.

Tapi, grouping yang keluar adalah: prosedur peredaran darah ringan, meskipun diagnosis primer tertulis open fraktur. Nah, pada satu kesempatan, ketika saya berdiskusi dengan verifikator, ketika ada dua diagnosis dan grouping yg keluar "aneh" (kriteria "aneh" ini yg belum sempat saya tanyakan lebih lanjut pada verifikator), maka data tersebut akan langsung masuk ke KPK, dan suatu saat akan dilakukan investigasi mendalam. Saat itu verifikator memberi contoh persis seperti kasus yg saya tulis diatas.

Bagaimana melindungi diri dari hal ini? Sekali lagi, verifikator meminta DPJP untuk melengkapi PPK (yang sudah saya buat lengkap). Nah, saya sendiri yang kemudian mendapatkan ide untuk melindungi diri saya sendiri di masa depan dengan melakukan dokumentasi untuk hampir 90% pasien saya, terutama yg kira-kira berpotensi menimbulkan pertanyaan. Sepertinya ini merupakan sedikit kerja ekstra, tapi menurut saya ini sangat layak untuk dilakukan.

Semoga bermanfaat.

Kesimpulan
Sistem INA CBGs masih banyak kelemahan sehingga pada sebagian kasus operasi pasang pen di rumah sakit tipe C atau D tarif tidak mencukupi sehingga menarik urun biaya kepada pasien, meskipun peraturannya tidak demikian. Seharusnya pihak RS dapat merujuk ke RS tipe B atau A yang memiliki standar tarif yang lebih besar untuk operasi pasang pen.

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on Google+

Related : Operasi Pasang Pen Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan?

Tampilkan Komentar
Sembunyikan Komentar

6 comments:

  1. Mmena bener mas pen tidak ditangung BPJS sedangkan operasinya ditanggung ini pengalaan kakak saya yang operasi pasang pen

    ReplyDelete
    Replies
    1. Di atas sudah dijelaskan kalau tarif INA-CBGs untuk tipe RS berbeda. Kalau di RS tipe C atau D memang tarifnya kecil sehingga pada sebagian kasus, pen-nya tidak ditanggung, hanya operasinya saja, meskipun ketentuannya pasien tidak boleh ditarik urun biaya.. Jadi untuk kasus tertentu seharusnya bisa dirujuk ke RS yang lebih tinggi kualifikasinya, yaitu RS tipe B atau A karena memiliki standar tarif INA-CBGs yang lebih besar.

      Delete
  2. meskipun ditanggung BPJS, senior saya yang dua bulan lalu kakinya patah sehabis kecelakaan lebih memilih non BPJS dengan alasan karena ribet untuk mengurus ini itu sementara dia sudah tidak sanggup menahan sakit, akhirnya lebih memilih jalur non BPJS dan langsung ditangani cepat

    ReplyDelete
    Replies
    1. Kalau pengobatan karena kecelakaan lalu lintas tidak ditanggung BPJS karena ranahnya Jasa Raharja (kecuali kecelakaan tunggal). Penjaminan Jasa Raharja itu sistemnya reimburst (mengganti biaya), jadi pasien harus bayar biaya sendiri dulu, setelah selesai baru minta ganti dengan mengurus ke kantor Jasa Raharja.

      Delete
  3. bahanya pak dokter semuanya saya kurang nagkap. hehehe.
    pak dokter kalo kecelakaan di jln harus menghubungi jasaraharja ya. nanti dari jasaraharja dapat asuransi ga pak dokter

    ReplyDelete
    Replies
    1. Iya, telepon ke contact center layanan Jasa Raharja di 1500020 untuk menanyakan prosedurnya. Cek di sini juga ya: http://www.pasiensehat.com/2015/04/kecelakaan-lalu-lintas-tidak-ditanggung-bpjs-kesehatan.html
      Oiya, saya bukan dokter.

      Delete